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Publicado em: 14/06/2007 Atualizado em: 01/01/2003
Autor: Dr. André Fernandes Reis
Introdução
O diabetes mellitus é uma das principais causas de insuficiência renal terminal em vários países. Apenas como exemplo, nos Estados Unidos, a ND (nefropatia diabética) representa a causa de cerca de 40% de novos casos de insuficiência renal terminal. Vários estudos demonstraram que o curso da ND pode ser alterado por meio da implementação de uma série de medidas. Destacam-se os estudos prospectivos de intervenção, DCCT e UKPDS, (considerados marcos na diabetologia) que confirmaram, de forma inequívoca, que a manutenção de um controle glicêmico adequado, aferido pela taxa de A1C (hemoglobina glicada) em valores o mais próximos do normal, é acompanhada de redução significativa do advento e da progressão das complicações microvasculares (ND, retinopatia e neuropatia) do diabetes. No estudo do UKPDS também ficou definido o papel do controle dos níveis pressóricos na proteção contra a ND.
História natural da ND
A ND apresenta-se em três estágios evolutivos: nefropatia incipiente ou fase de microalbuminúria, nefropatia clínica ou fase de macroalbuminúria e insuficiência renal terminal (uremia).
A evidência clínica mais precoce da ND é o surgimento de pequenas quantidades de albumina na urina, chamada de microalbuminúria. Os pacientes que apresentam microalbuminúria são considerados portadores de uma fase de nefropatia incipiente. Sem nenhuma intervenção, perto de 80% dos pacientes portadores de diabetes tipo 1 que apresentam microalbuminúria irão progredir de estágio para uma fase de nefropatia clínica, com macroalbuminúria (³ 300 mg/24 h ou ³ 200 mg/min) em um período de dez a 15 anos. Ainda sem nenhuma intervenção, a taxa de filtração glomerular vai decaindo (1,0 ml/min/mês) e a insuficiência renal terminal aparece em 50% dos pacientes em dez anos e em perto de 75%, em 20 anos.
Nos pacientes com diabetes tipo 2, vários indivíduos já apresentam microalbuminúria no momento do diagnóstico (provavelmente secundária ao período de evolução da doença sem o diagnóstico estabelecido). Em uma população de diabéticos tipo 2, a prevalência de microalbuminúria varia de 13 a 26%. Sem nenhuma intervenção, entre 20 a 40% dos diabéticos tipo 2 com microalbuminúria irão progredir para uma fase de macroproteinúria, sendo que após vinte anos do início desta nefropatia estabelecida, cerca de 20% progredirão para insuficiência renal terminal. Nos pacientes com diabetes tipo 2, o declínio da taxa de filtração glomerular é mais heterogêneo, podendo variar de 0,5 a 1,8 ml/min/mês.
Além de ser a mais precoce manifestação de ND, a microalbuminúria é um marcador estabelecido de risco cardiovascular e mortalidade, tanto em pacientes com diabetes tipo 1 quanto tipo 2.
Fatores de risco implicados no desenvolvimento e progressão de ND
Fatores genéticos e ambientais são implicados no desenvolvimento e evolução da ND. Do ponto de vista genético, observou-se agregação de nefropatia em estudos familiares. História familiar de nefropatia e mesmo de hipertensão arterial caracteriza aumento de risco para ND. Inúmeros polimorfismos têm sido estudados como possíveis moduladores da evolução da doença, no entanto, os resultados ainda são pouco reprodutíveis.
O papel dos fatores não genéticos, portanto potencialmente modificáveis, tem sido intensamente estudado. A modificação destes fatores reduz a incidência e retarda a evolução da doença em pacientes com ND já estabelecida. Desta forma é possível interferir na sua progressão.
Estes fatores incluem:
A - Hiperglicemia
B - Hipertensão arterial sistêmica
C - Dislipidemia
D - Tabagismo
E - Hiperfiltração glomerular
F - Ingestão protéica
A retinopatia, a neuropatia autonômica são associados a nefropatia (consequência do diabetes) , não apresentando efeito causal. A excreção urinária de albumina ao mesmo tempo que é marcadora da lesão renal, parece influenciar sua evolução. Entre estes fatores não genéticos, a hiperglicemia e a hipertensão arterial são considerados fatores de risco bem definidos.
Em face da comprovada existência de medidas terapêuticas eficazes e fatores ambientais (não genéticos) modificáveis que atuam na prevenção primária, secundária e terciária da ND, é altamente recomendado o correto diagnóstico e a adoção, o mais precoce possível, das estratégias para retardar a progressão da ND e aumentar a sobrevida dos pacientes diabéticos.
Teste para microalbuminúria
Segundo várias associações médicas como a ADA (American Diabetes Association) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o teste para a presença de microalbuminúria deve ser feito em diabéticos tipo 1 após 5 anos do início da doença e em todos os diabéticos tipo 2 desde o momento do diagnóstico. Se o exame resultar normal, deve-se repeti-lo anualmente em todos os pacientes.
A excreção urinária de albumina pode ser expressa em relação ao tempo total de coleta da urina, geralmente 12 ou 24 horas, por minuto ou, ainda, em relação à excreção de creatinina, para amostras isoladas. Dessa forma, define-se microalbuminúria quando a excreção urinária de albumina está entre 30 e 300 mg/24 h, o que equivale ao intervalo entre 20 e 200 mg/min.
Vários fatores podem interferir no resultado, tais como hiperglicemia grave, exercício físico, infecção urinária, febre, hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca, menstruação, gestação, hipoglicemia. Existe também uma grande variação individual de um dia para outro na excreção urinária de albumina. No Fleury , o exame de microalbuminúria é feito pelo método imunonefelométrico, em amostra de urina de 12 horas, colhida à noite, de maneira a evitar as interferências ocasionadas por exercício físico. Por estas razões, recomenda-se que o diagnóstico de microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) seja estabelecido se o paciente apresentar, pelo menos,doisexames positivosem um período deno máximoseis meses.
A presença de infecção urinária deve ser descartada através da realização concomitante do exame de urina tipo 1. Além disto, a presença de hematúria com microalbuminúria pode sugerir nefropatia de outra etiologia que a diabética.
Tratamento e seguimento
Uma vez estabelecido o diagnóstico de ND incipiente (microalbuminúria), todas as medidas de proteção renal e vascular devem ser implementadas:controles da glicemia, da pressão arterial e dos níveis lipêmicos. A prescrição de drogas inibidoras da ECA, mesmo na ausência de hipertensão, é sugerida por alguns centros, especialmente como prevenção secundária (passagem de micro para macroalbuminúria). Recomenda-se, também, restrição relativa da ingestão protéica. Como é estabelecido, o aumento de morbidade e mortalidade cardiovascular associadas à ND deve-se adotar todas as medidas de proteção vascular nos pacientes, como por exemplo, o uso de aspirina em baixas doses.
O controle posterior da evolução da nefropatia é ainda controverso. Alguns advogam o controle esporádico da microalbuminúria para avaliar a evolução e eficácia do tratamento, com controles no mínimo a cada seis meses. A clínica Joslin, nos EUA, sugere exames semestrais, ou mesmo em períodos menores para julgamento da eficácia do tratamento e da evolução da doença.
Nos pacientes com ND é importante avaliar a função renal com dosagens de creatinina e urina tipo 1, no mínimo, anualmente. No caso de elevação abrupta da creatinina (de 0,8 mg/dL para 1,4 mg/dL em um ano, ou presença de hematúria) deve-se suspeitar de uma outra causa para a nefropatia. Da mesma forma, especialmente em diabéticos tipo 1, a presença de nefropatia sem retinopatia associada, sugere fortemente outra etiologia para a doença renal. Nos diabéticos tipo 2 esta concordância entre retinopatia e ND é menos evidente A avaliação da depuração de creatinina pode ser muito útil no acompanhamento de pacientes com perda da função renal. Estas avaliações são importantes na fase de nefropatia clínica estabelecida, quando a dosagem de proteinúria (macroproteinúria) em amostra de urina de 24 horas deve substituir a de microalbuminúria no acompanhamento dos pacientes.
Microalbuminúria:
Referências
1. Allen KV, Walker JD. Microalbuminuria and mortality in long duration type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2389-2391.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S33-S50.
3. American Diabetes Association. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94-S98.
4. Chaturvedi N, Fuller JH, Taskinen MR, on behalf of the EURODIAB PCS GROUP: differing associations of lipid and lipoprotein disturbances with the macrovascular and microvascular
